Clinique Dermatologique Florissant

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Transférer mon dossier médical

Je, soussigné(e) :
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Adresse
demande le transfert de l’intégralité de mon dossier médical détenu par: Clinique Rive Gauche / Dre Charis ZIORI – sis Pierre Fatio 15 et Cours de Rive 13, 1204 Genève. Le dossier devra être transmis à la Dre Charis ZIORI, dermatologue à Genève, dans les 5 jours suivant la demande.

Consentement

Par la présente, j’autorise expressément le médecin / établissement mentionné ci-dessus à transmettre à la Dre Charis ZIORI l’intégralité des éléments de mon dossier médical nécessaires à la poursuite de ma prise en charge (consulattions, rapports médicaux, résultats d’analyses, imagerie, comptes-rendus opératoires, etc.).
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