Poursuivez votre suivi en toute confiance

Demander le transfert de mon dossier médical

Afin d’assurer une transition fluide, il vous suffit de demander le transfert de votre dossier médical.

Vos données médicales restent strictement confidentielles et sont traitées dans le respect des lois suisses sur la protection des données et du secret médical.

Contactez-nous

Nom complet
Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.
X

Transférer mon dossier médical

Je, soussigné(e) :
Nom et prénom(Nécessaire)
JJ slash MM slash AAAA
Adresse
demande le transfert de l’intégralité de mon dossier médical détenu par: Clinique Rive Gauche / Dre Charis ZIORI – sis Pierre Fatio 15 et Cours de Rive 13, 1204 Genève. Le dossier devra être transmis à la Dre Charis ZIORI, dermatologue à Genève, dans les 5 jours suivant la demande.

Consentement

Par la présente, j’autorise expressément le médecin / établissement mentionné ci-dessus à transmettre à la Dre Charis ZIORI l’intégralité des éléments de mon dossier médical nécessaires à la poursuite de ma prise en charge (consulattions, rapports médicaux, résultats d’analyses, imagerie, comptes-rendus opératoires, etc.).
JJ slash MM slash AAAA
Clear Signature
Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.